S-4.2, r. 12 - Règlement sur l’élection par la population de certains membres du conseil d’administration de l’établissement public visé à la Partie IV.2 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux

Annexe Versions de la disposition

2012-09-01

ANNEXE VI

(a. 25)

ÉLECTION PAR LA POPULATION

ÉTABLISSEMENT DU NORD-DU-QUÉBEC

Déclaration de l’électeur

Établissement: _______________________________________________________________________

Numéro de la sous-région concernée: __________

DÉCLARATION

Je déclare:

— avoir 18 ans ou plus;

— que le code postal de ma résidence principale est: __________;

— que ma résidence principale est située dans la sous-région indiquée ci-dessus;

— que je ne travaille pas pour l’établissement mentionné ci-dessus, ni n’exerce ma profession dans un centre exploité par cet établissement.

_______________________________

Nom

_______________________________

Signature

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Date

SCRUTATEUR: ______________________________

A.M. 2006-014, Ann. VI.